ORDEN DE PEDIDO ODONTOLOGÍA

Realizar pedido para el área odontología

DATOS DEL PACIENTE

Nombre y apellidos completos *

Edad *

Identificación *

DATOS DE LA IPS QUE REALIZA EL IMPLANTE

Nombre de IPS: *

Dirección: *

Teléfono: *

Ciudad: *

DATOS DE LA CIRUGÍA

Tejido solicitado: *

Fecha de realización de la cirugía *

Médico que realiza la cirugía: *

Especialidad: *

Diagnóstico: *

Firma del responsable:

Observaciones:

En caso de ser un paciente extranjero comunicarse con el banco de tejidos humanos para recibir información sobre el trámite a realizar ante el INS (Instituto Nacional de Salud).

Esta orden debe pasarse mínimo con 48 horas de antelación a la cirugía.

Si la cirugía es adelantada favor avisar al Banco de Tejidos con tiempo.

Cuando la cirugía sea aplazada o cancelada favor informar al banco de tejidos con antelación y enviar una nueva orden de pedido para ser reprogramado el envío del tejido.

Facturar a nombre de:

FAVOR ANEXAR RUT SI ES UN CLIENTE NUEVO O SI LO ACTUALIZA

OTRA VERSION --- Realizar pedido para el área odontología

Pedido No.

Fecha del pedido: *

Telefax: 4481383 20 Ext. 102-104 | ortopedia@tissuebank.org.co | odontologia@tissuebank.org.co | www.tissuebank.org.co. | Medellín- Colombia

POR FAVOR TENGA EN CUENTA : AL MOMENTO DE SOLICITAR EL TEJIDOS TODOS LOS CAMPOS DEBEN ESTAR DILIGENCIADOS.